Гестационный сахарный диабет

ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (ГСД) — это распространенное осложнение беременности, при котором у женщины, ожидающей ребенка, уровень глюкозы (сахара) в крови значительно повышается, что приводит к развитию гипергликемии.

Обычно гипергликемию выявляют во втором триместре беременности, при этом у женщины нет предыдущего случая сахарного диабета.

Избыток глюкозы в крови при гестационном сахарном диабете оказывает токсическое воздействие на стенки сосудов, нервные волокна и внутренние органы.

Беременность является одним из факторов риска для развития гестационного диабета и других форм диабета.

Во время беременности происходит увеличение инсулинорезистентности, что является основной причиной развития гестационного сахарного диабета. Это состояние усугубляется увеличением калорийности питания, снижением физической активности и набором лишнего веса.

После родов этот вид диабета может исчезнуть самостоятельно. Однако часто у женщин спустя несколько лет возникает хронический сахарный диабет 1 или 2 типа. Кроме того, у ребенка также повышается риск заболеть сахарным диабетом в будущем.

Регулярные обследования во время беременности, строгое следование рекомендациям врача и грамотное планирование рациона помогут справиться с этим заболеванием и избежать осложнений.

МКБ-10

В Статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) гестационный сахарный диабет имеет коды O24.4 («Сахарный диабет, возникший во время беременности») и O24.9 («Сахарный диабет при беременности неуточненный»).

Распространение

Сахарный диабет — одно из наиболее часто встречающихся хронических заболеваний в мире.

Большинство случаев развития гестационного диабета наблюдается у женщин с избыточным весом — у которых индекс массы тела (ИМТ) превышает 30. Например, в Финляндии в 2018 году средний ИМТ у беременных женщин составил более 25, что указывает на избыточный вес. Более 16% беременных страдали ожирением с ИМТ более 30. По оценкам Американской диабетической ассоциации, гестационный диабет возникает у 10% беременных в США.

По данным Атласа Международной диабетической федерации, в 2019 году распространенность гипергликемии у беременных составила около 15,8%, при этом 83,6% случаев были связаны с гестационным сахарным диабетом.

Утверждается, что гестационный сахарный диабет встречается у хотя бы 5% всех беременностей по всему миру, однако частота его проявления в определенных этнических группах значительно выше. Например, чаще всего женщины из Мексики, Америки, Индии и некоторых островов Тихого океана сталкиваются с гестационным сахарным диабетом.

Причины возникновения гестационного диабета

Гестационный диабет развивается, когда уровень глюкозы в крови беременной женщины натощак превышает 5,1 ммоль/л. Среди основных причин этого заболевания — гормональный дисбаланс, генетические аномалии, лишний вес.

Нарушения гормонального баланса

Во время беременности развивается уникальный орган — плацента. Он обеспечивает плод необходимыми питательными веществами для его полноценного роста и развития. Кроме того, плацента вырабатывает различные гормоны, необходимые для поддержания беременности, такие как хорионический гонадотропин, хорионический соматомаммотропин, плацентарный лактогенный гормон, а также эстрогены и прогестерон.

Некоторые из этих гормонов могут вызывать устойчивость клеток к инсулину, который необходим для проникновения глюкозы внутрь клеток. Это приводит к ее накоплению в крови, что может повредить сосуды и органы.

В связи с этим поджелудочная железа беременной работает более интенсивно, чтобы компенсировать дефицит инсулина, вызванный гормонами. Однако у некоторых женщин организм так и не справляется с этой устойчивостью.

Обычно инсулинорезистентность проявляется примерно на 24–28-й неделе беременности. Поэтому на этом сроке проводятся скрининги на гестационный диабет.

Генетика

Риск развития гестационного диабета увеличивается, если у кого-то из родственников была любая форма диабета, но это не является обязательным условием: диабет может возникнуть даже в семье, где все здоровы.

В 2022 году было проведено исследование, в ходе которого было обнаружено 117 генов, мутации в которых влияют на риск развития сахарного диабета.

Несмотря на наличие наследственной предрасположенности к сахарному диабету, это не означает, что болезнь обязательно разовьется. Решающее влияние оказывают другие факторы: возраст, избыточный вес, уровень физической активности, питание, количество беременностей, курение.

Так, даже при наличии генетической склонности к ожирению, но при сбалансированном и разнообразном питании, физической активности, вероятнее всего, женщина не столкнется с этим заболеванием.

Избыточный вес

Излишняя прибавка в весе во время беременности также связана с высоким риском развития гестационного сахарного диабета, особенно у женщин, которые уже были лишними весом до зачатия.

Рекомендации специалистов-акушеров и гинекологов относительно приемлемого увеличения веса во время беременности постоянно меняются. Например, в 1966 году была установлена норма увеличения веса в пределах от 6,8 до 9 кг. В 1970-х годах они были пересмотрены и увеличены до 9-11,4 кг. В 1990-х годах нормы были увеличены снова: считалось приемлемым увеличение веса от 11,4 до 15,9 кг во время беременности, а свыше 16 кг было считано излишним.

В настоящее время акушеры-гинекологи придерживаются рекомендаций Американского института здоровья, согласно которым допустимое увеличение веса зависит от исходного индекса массы тела женщины.

Стандарты увеличения веса во время беременности

Отдельно стоит учитывать, что у беременных женщин набор веса происходит за счет увеличения размеров матки, молочных желез, плаценты и околоплодных вод. Кроме того, у них в целом увеличивается объем циркулирующей крови.

Факторы риска гестационного диабета

Возраст, вес и этническая принадлежность могут повлиять на развитие гестационного сахарного диабета. Однако в редких случаях заболеть могут и женщины без указанных факторов риска.

Основные факторы риска гестационного диабета:

• История гестационного диабета в предыдущих беременностях;
• Наследственная предрасположенность к диабету;
• Этническое происхождение (африканцы, латиноамериканцы, жители островов Тихого океана);
• Избыточный вес или ожирение;
• Сидячий образ жизни;
• Рождение ребенка с весом более 4 кг во время предыдущих родов;
• Возраст старше 35 лет;
• Гипертония;
• Инфаркт или Инсульт в анамнезе;
• Синдром поликистозных яичников.

Гестационный сахарный диабет и микробиота кишечника

Исследователи обнаружили, что состав микробиоты кишечника — сообщество бактерий, обитающих в желудочно-кишечном тракте, влияет на вероятность развития ряда заболеваний, включая сахарный диабет.

Бактерии рода Bifidobacterium и Lactobacillus способствуют подавлению развития патогенных микроорганизмов, укреплению стенок кишечника и препятствуют воспалительным процессам. Firmicutes отвечают за производство масляной кислоты, которая помогает уменьшить воспаление в кишечнике. Бактерия Akkermansia muciniphila стимулирует клетки кишечника на производство муцина — основного компонента слизи, защищающей стенки кишечника.

Низкое разнообразие таких микроорганизмов в микробиоте — характерное явление для людей с сахарным диабетом и ожирением.

Классификация гестационного сахарного диабета

В Российской Федерации применяется классификация сахарного диабета, утвержденная Всемирной организацией здравоохранения в 1999 году, в соответствии с которой различают три основных типа диабета: 1-й, 2-й и гестационный сахарный диабет.

У гестационного диабета нет своей классификации. Он относится к видам сахарного диабета

Прогрессирование гестационного сахарного диабета

Во время беременности организм женщины подвергается изменениям, он будто переориентируется на обеспечение жизнедеятельности двух организмов — матери и будущего ребенка.

Метаморфозы в организме женщины во время беременности:

• Во время беременности сердечно-сосудистая система испытывает большую нагрузку из-за появления дополнительного круга кровообращения через плаценту. Это приводит к увеличению объема крови, который достигает максимума к 7-му месяцу;
• Легкие увеличивают свою емкость за счет расширения грудной клетки и бронхов;
• Во время беременности овуляция прекращается в яичниках;
• Почки работают более эффективно, так как выводят из организма продукты обмена как самой беременной женщины, так и плода. Под влиянием прогестерона тонус мочевого пузыря снижается;
• Под воздействием растущей матки кишечник и желудок отодвигаются вверх;
• Во время беременности тазовые кости размягчаются и немного расходятся;
• Молочные железы увеличивают свой размер за счет возрастания жировой ткани и долей грудной железы.

Помимо этого, формируется плацента — специальный орган, который отвечает за поддержание беременности. Она обеспечивает ребенка питательными веществами и вырабатывает необходимые гормоны: хорионический гонадотропин, хорионический соматомаммотропин, плацентарный лактогенный гормон, эстрогены, прогестерон.

Изменяется также чувствительность к инсулину: она увеличивается, способствуя усвоению глюкозы и ее отложению в виде жировых запасов. Однако дальнейшие гормоны, вырабатываемые плацентой, подавляют действие инсулина, что приводит к развитию инсулинорезистентности — устойчивости к инсулину.

В результате уровень глюкозы в крови немного увеличивается. Эта глюкоза легко проходит через плаценту к плоду, так как она необходима для его развития. Такие изменения во время беременности в норме компенсируются за счет усиления работы поджелудочной железы и постепенного увеличения концентрации вырабатываемого β-клетками инсулина. Однако у некоторых женщин организм все равно не справляется с резистентностью.

Инсулинорезистентность обычно возникает приблизительно на 20-24-й неделе беременности.

Признаки гестационного сахарного диабета

У большинства беременных женщин гестационный диабет протекает бессимптомно. Заболевание обнаруживают случайно на плановых обследованиях, обычно на втором триместре беременности. Если все же появляются симптомы, они напоминают симптомы классического сахарного диабета.

Признаки гестационного диабета включают в себя:

• неутолимая жажда,
• ослабление,
• частое мочеиспускание,
• постоянное чувство голода,
• частые инфекции мочеполовой системы или грибковые инфекции.

Отдельно выделяют так называемые второстепенные признаки гестационного сахарного диабета, которые появляются на поздних стадиях болезни и указывают на возможные осложнения.

Вспомогательные признаки гестационного сахарного диабета:

• покраснение кожи,
• неустойчивость,
• блуждающие мысли,
• дискомфорт в животе,
• сухость в полости рта,
• ощущение слабости в мышцах,
• мутное зрение,
• медленное заживление ран,
• потеря ощущения в пальцах на руках или ногах,
• напряженная головная боль.

Последствия гестационного сахарного диабета

Диабет во время беременности может вызвать осложнения как у матери, так и у ее малыша.

Осложнения гестационного диабета у женщины

Если не удалось обнаружить и исправить патологию на ранних сроках беременности, это может привести к серьезным осложнениям. Например, вызвать преэклампсию Преэклампсия – страшное осложнение беременности, которое развивается после 20-й недели. Сопровождается высоким давлением, отеками и появлением белка в моче. или преждевременные роды.

Однако самым серьезным осложнением гестационного диабета является развитие сахарного диабета 2-го типа в будущем. Это заболевание уже не поддается лечению и сохраняется на всю жизнь.

Около половины женщин, страдающих от гестационного диабета, в течение двадцати лет после беременности сталкиваются с развитием хронического сахарного диабета. У 10% пациенток он возникает сразу после родов.

Последствия гестационного диабета для ребенка

Увеличение уровня сахара у матери постепенно приводит к гипергликемии у плода, так как избыток глюкозы легко проникает через плаценту. Поджелудочная железа ребенка начинает производить больше собственного инсулина в ответ на это. Именно гиперинсулинемия плода приводит к большинству осложнений.

Новорожденные с гиперинсулинемией подвержены повышенному риску развития респираторной недостаточности, нарушений в системе свертывания крови и других проблем.

Последствия гестационного диабета для ребенка:

• Фетопатия при диабете — комплекс симптомов, включающий избыточный вес, проблемы с дыханием, врожденные аномалии развития и постоянное понижение уровня сахара в крови;
• Врожденные дефекты развития;
• Макросомия плода (вес более 4 кг) — приводит к увеличению размеров плеч ребенка: они не соответствуют размерам таза матери, что может привести к травмам при родах;
• Мертворождение.

У детей, рожденных от матерей с гестационным диабетом, повышается риск ожирения и получения хронического диабета в взрослом возрасте.

Диагностика гестационного диабета

Обычно гестационный диабет развивается без симптомов, поэтому всем беременным женщинам рекомендуется проходить скрининговое обследование для выявления заболевания на ранних стадиях и предотвращения возможных осложнений.

К какому врачу обращаться при подозрении на гестационный сахарный диабет

Диагностика гестационного диабета в первичной стадии проводится акушером-гинекологом. Если есть подозрения на эту болезнь, специалист может направить женщину к эндокринологу, который специализируется на лечении нарушений обмена веществ.

Проверка

При подозрении на гестационный диабет гинеколог или эндокринолог изучат историю заболевания: наличие случаев у родственников, хронические заболевания поджелудочной железы, образ жизни.

Специфических симптомов гестационного диабета, которые можно было бы обнаружить во время осмотра, не существует.

При осмотре врач также оценит состояние кожи: при гестационном диабете на ней могут появиться темные участки — акантоз нигриканс. Также специалист может провести экспресс-тест на глюкозу. Если значения оказываются выше нормы, это является основанием для дальнейшего обследования.

Лабораторные методы исследования

Всем беременным женщинам рекомендуется сдать скрининг на гестационный диабет, известный как ПТТГ (пероральный глюкозотолерантный тест).

Скрининг гестационного сахарного диабета обычно проводится в период с 24 до 28 недель беременности.

ПТТГ — это анализ крови, который поможет определить, как организм усваивает глюкозу. Для проведения теста женщине нужно сдать кровь из вены натощак и через 2 часа после выпивки порции сахарного раствора.

При превышении предельных значений результатов может быть поставлен диагноз «гестационный сахарный диабет» и направлена к эндокринологу.

Также могут быть назначены другие анализы крови, включая анализ на уровень глюкозы.

Для установления точного диагноза исследование проводится несколько раз в разные дни, при этом нормальными считаются уровни HbA1c до 6,0% (42 ммоль/л) и глюкозы до 5,5 ммоль/л.

Для определения чувствительности клеток к инсулину врач может назначить анализ для расчета индекса HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance), учитывающий уровни глюкозы и инсулина в крови.

Дифференциальная диагностика

Помимо гестационного сахарного диабета, у беременных женщин может возникнуть сахарный диабет 1-го или 2-го типа, латентный аутоиммунный сахарный диабет (LADA) и MODY-диабет, обусловленный наследственной предрасположенностью. Обычно эти состояния начинаются до беременности, но из-за их бессимптомного течения, женщина может и не подозревать о своем заболевании.

Для диагностики различных типов диабета врач может назначить дополнительные тесты: проверку на наличие антител и анализ мочи на содержание кетоновых тел.

Антитела обычно присутствуют у людей с диабетом 1-го типа, а кетоновые тела — у пациентов с диабетом 2-го типа.

При подозрении на наследственные формы диабета специалисты могут порекомендовать пройти генетическое тестирование для выявления мутаций, связанных с наследственными формами сахарного диабета и непереносимостью глюкозы.

Инструментальные методы исследования

Проведение различных исследований позволяет выявить различные осложнения, связанные с гестационным диабетом: поражения сердечно-сосудистой системы, почек, нарушения нервной системы, а также осложнения во время беременности.

Для пациенток с гестационным диабетом заключается, например, проведение ультразвукового исследования (УЗИ) для выявления признаков диабетической патологии у плода в динамике.

Ультразвуковое исследование внутренних органов назначается для оценки состояния почек и поджелудочной железы. Кроме того, врач может отправить пациентку на ЭКГ для выявления нарушений в функционировании сердца.

Для выявления проблем с зрением рекомендуется посетить офтальмолога. При офтальмологическом осмотре врач анализирует состояние сетчатки глаза, осматривает роговицу через щелевую лампу или с помощью офтальмоскопа.

Методы лечения гестационного диабета

Гестационный диабет не поддается лечению и исчезает самостоятельно после окончания беременности.

Женщинам с диагностированным гестационным диабетом обычно назначается контроль уровня глюкозы в крови и динамическое наблюдение. Иногда требуются инъекции или таблетированные препараты инсулина для поддержания нормального уровня сахара в крови.

Мониторинг уровня глюкозы в крови

Для контроля уровня глюкозы в крови применяются традиционные глюкометры.

Для проведения анализа уровня сахара в крови женщина использует прибор с тонкой иглой, который прокалывает ей палец, а затем капает каплю крови на специальную тест-полоску. Результат показывается глюкометром моментально.

Помимо этого, врач может регулярно отправлять женщину на лабораторный анализ крови на уровень глюкозы.

Инсулиновая терапия при гестационном сахарном диабете

Некоторым женщинам с диагностированным во время беременности сахарным диабетом требуется введение инсулина для поддержания нормального уровня сахара в крови. Для этого используются шприцы с тонкими иглами и шприц-ручки.

Потребность в инсулине во время беременности не является признаком неудачи в борьбе с сахарным диабетом. Это просто означает, что организму нужна дополнительная поддержка.

Кроме того, врач может назначить пероральные гипогликемические препараты.

Диета при гестационном диабете

Диетология — ключевой метод профилактики гестационного диабета у беременных женщин.

У женщин важно ежедневно отслеживать количество углеводов, потребляемых ими, и вести пищевой журнал.

Углеводы — источник энергии, поэтому их полное исключение из рациона не рекомендуется, так как это довольно сложная задача, учитывая, что они содержатся практически в каждом продукте.

Кроме того, продукты, богатые углеводами, такие как фрукты, овощи и бобовые, содержат обильное количество питательных веществ и минералов, дефицит которых негативно влияет на здоровье беременных женщин и может ухудшить течение гестационного диабета.

Подсчёт углеводов — основа лечения женщин с гестационным диабетом, находящихся на инсулине. Для расчета используется универсальная единица — хлебная единица (ХЕ).

1 ХЕ это приблизительно 15 г чистых углеводов или 20–25 г хлеба, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови на 2,77 ммоль/л. Для усвоения этого количества глюкозы потребуется 1,4 ед. инсулина.

Необходимое количество углеводов в день можно расчитать с помощью диетолога или лечащего врача. После перевода углеводов в хлебные единицы врач поможет определить необходимый объем инсулина для усвоения глюкозы.

Женщинам с гестационным сахарным диабетом рекомендуется придерживаться сбалансированной углеводам диеты. Врач может порекомендовать принцип здоровой тарелки, увеличивая долю некрахмалистых овощей и нежирного белка.

Питание, богатое клетчаткой, поможет избежать резких скачков уровня сахара в крови.

Следуя методу здоровой тарелки, важно разделять тарелку на три части при каждом приёме пищи. Половину следует заполнить некрахмалистыми овощами — как свежими, так и приготовленными. В качестве примера могут быть использованы листовой салат, цветная капуста, стручковая фасоль, помидоры.

Четверть тарелки должны занимать нежирные источники белка: печеная рыба, вареное мясо, бобовые, тофу. Порция белка на тарелке должна помещаться в ладонь.

Оставшаяся четверть — это сложные углеводы, такие как хлеб из цельнозерновой муки, крупы. Порция углеводов должна быть размером с кулак.

Дополнительно, чтобы сделать питание более разнообразным и полезным, можно добавить немного здоровых жиров, например ломтики авокадо, или полить листовой салат нерафинированным оливковым маслом.

Важные принципы питания для женщин с гестационным диабетом:

• Комбинировать углеводы с белками и полезными жирами, чтобы избежать резких скачков сахара в крови (например, можно съесть йогурт с яблоком и грецкими орехами или цельнозерновой хлеб с жареными овощами и сыром);
• Предпочитать источники углеводов, богатые клетчаткой (фрукты, овощи, цельнозерновые продукты);
• Сократить потребление калорийных десертов, которые быстро повышают уровень сахара в крови;
• Ограничить употребление продуктов с высоким содержанием трансжиров (колбасы, чипсы, пирожные, печенье и другая выпечка).

Физическая активность при гестационном сахарном диабете

При занятиях физической активностью глюкоза эффективно разлагается для получения энергии, используя при этом поступающие вещества из еды и жировые запасы организма. Физические упражнения помогают преодолеть сопротивление клеток к инсулину и контролировать уровень сахара в крови.

Для беременных не существует специально разработанных тренировок. Обычно врачи рекомендуют прогулки на свежем воздухе или плавание. Длительность такой активности должна быть не менее 30 минут в день.

Прогноз и профилактика гестационного диабета

Применение лекарств и изменение образа жизни в сторону более здорового помогают женщинам избежать гестационного сахарного диабета и замедляют прогрессирование болезни. Без лечения прогноз гестационного диабета неблагоприятен.

Начиная с 38-й недели беременности у женщин с ГСД может быть показана индукция родов — искусственное вызывание родовой деятельности. В случае гестационного диабета, протекающего с осложнениями и представляющего угрозу для здоровья матери или ребенка, родоразрешение до 38 недель может быть показано. Стратегию родоразрешения определяет врач-акушер-гинеколог, поскольку гестационный диабет не является основным показанием для преждевременного родоразрешения и кесарева сечения.

Плановое кесарево сечение рекомендуется женщинам с гестационным диабетом, если вес плода превышает 4,5 кг.

Поскольку женщины с гестационным сахарным диабетом имеют повышенный риск развития других форм диабета в будущем, им рекомендуется регулярно сдавать кровь на глюкозу для выявления нарушений углеводного обмена на ранних этапах. Кроме того, им назначается дополнительный глюкозотолерантный тест через 4–12 недель после родов.

Меры профилактики гестационного сахарного диабета:

• поддержание регулярной физической активности;
• сбалансированное питание с достаточным количеством клетчатки, белков, жиров и углеводов;
• контроль над весом;
• отказ от алкоголя и курения на этапе планирования беременности.

Источники

1. Гестационный сахарный диабет: клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов, Российская ассоциация эндокринологов. 2012.
2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 10-й выпуск (дополненный) / Российская ассоциация эндокринологов. 2021.
3. Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение: клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов, Российская ассоциация эндокринологов. 2020.
4. Обеспечение эпидемиологической безопасности при оказании помощи пациентам с сахарным диабетом: клинические рекомендации / Некоммерческое партнерство «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи». 2016.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Чем отличается гестационный сахарный диабет от обычного сахарного диабета?

Гестационный сахарный диабет развивается у беременных женщин во время беременности и обычно исчезает после родов, в отличие от обычного сахарного диабета, который может быть хроническим заболеванием.

Какие факторы могут способствовать развитию гестационного сахарного диабета?

К факторам риска развития гестационного сахарного диабета относятся: избыточный вес перед беременностью, семейный анамнез сахарного диабета, возраст старше 25 лет, предыдущие случаи рождения детей с высоким весом.

Какие могут быть последствия гестационного сахарного диабета для ребенка и матери?

Для ребенка последствия могут быть связаны с высоким весом при рождении, что увеличивает риск осложнений при родах. Для матери возможны проблемы с выработкой гормона инсулина и повышенный риск развития типа 2 сахарного диабета в будущем.

Как можно предотвратить гестационный сахарный диабет?

Предотвращение гестационного сахарного диабета включает в себя контроль массы тела до беременности, здоровое питание, физическую активность, регулярные медицинские осмотры и скрининг на наличие диабета в ранние сроки беременности.