Наследственный гемохроматоз

Генетическое заболевание, известное как наследственный гемохроматоз или бронзовый диабет, является редким случаем, когда организм получает избыток железа, что приводит к постепенному поражению внутренних органов, кожи и суставов.

Это заболевание встречается примерно у 1 из 300-500 человек. Для его проявления необходимо наследование определенной генетической мутации от обоих родителей.

Наследственный гемохроматоз чаще всего встречается среди жителей Северной Европы, особенно среди ирландцев, поэтому его еще называют кельтской болезнью.

Излишек железа в организме может проявляться различными способами: некоторые пациенты жалуются на постоянную усталость, боли в животе или суставах, другие отмечают бронзовый оттенок кожи, появление пигментации или проблемы с сексуальным влечением.

Классический случай гемохроматоза в наследственной форме обычно наблюдается у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет, которые жалуются на повышенную усталость, сниженное либидо, выпадение волос на теле, боли в суставах и пигментацию кожи.

У мужчин это заболевание встречается в 2-3 раза чаще и проявляется между 40 и 60 годами, у женщин — после наступления менопаузы.

Диагноз гемохроматоза устанавливается на основе уровня ферритина, железа, трансферрина и аномально высокой активности печеночных ферментов. Для подтверждения диагноза проводится генетическое тестирование. Лечение включает в себя прием препаратов, способствующих выводу избыточного железа из организма, а также проведение флеботомии — процедуры терапевтического кровопускания.

Код по МКБ

В классификации Международной статистики болезней и проблем, связанных с здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) гемохроматоз обозначается кодом Е83.1 («Нарушения обмена железа», «Гемохроматоз»).

Причины заболевания

Основной гемохроматоз развивается из-за мутаций определенных генов (в основном HFE, реже — HJV, HAMP, TFR2, SLC40A1), которые отвечают за поглощение железа и избавление организма от его избытка.

Каждый день с пищей человек получает не только белки, жиры, углеводы и витамины, но и множество металлов, а также другие микроэлементы, которые необходимы для поддержания жизненно важных функций. Железо играет ключевую роль в кроветворении, обмене кислорода, а также влияет на состояние кожи, ногтей и волос.

Железо содержится в красном мясе, внутренностях, яйцах, бобах, злаках и орехах.

Система обмена железа функционирует таким образом, что ее скорость поступления и вывода регулируется в соответствии с потребностями организма. Этот процесс определяется генетически и закладывается с самого рождения.

Нормальный обмен железа в организме контролируется белком гепсидином. В случае избыточного поступления железа гепсидин замедляет его всасывание в кишечнике и поступление в кровь. Эффективность работы этого белка зависит от генома HFE.

У некоторых людей из-за мутаций в гене гепсидин либо не функционирует, либо работает некорректно. В результате железо накапливается во внутренних органах, что приводит к их разрушению.

Гемохроматоз — это наследственное генетическое заболевание, которое передается по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что оба родителя являются носителями генетической мутации (чаще всего бессимптомной) и передают ее ребенку, у которого проявляется данная патология.

Помимо первичного, или унаследованного, возникает вторичный гемохроматоз. Он возникает из-за избыточного поступления железа в организм. Это происходит при длительном не контролируемом приеме препаратов железа, частых переливах крови, определенных видах анемии, хронических заболеваниях печени (вирусные гепатиты B и C, алкогольный цирроз), злокачественных опухолях.

Классификация

В зависимости от гена, в котором произошла мутация, выделяют 5 типов унаследованного гемохроматоза.

Типы унаследованного гемохроматоза:

• тип 1 — мутации в гене HFE;
• тип 2 — мутации в генах HJV и HAMP;
• тип 3 — мутации в гене TFR2;
• тип 4 — мутации в гене SLC40A1;
• тип 5 — мутации в гене церулоплазмина (CP).

Унаследованный гемохроматоз 1-го типа

Гемохроматоз, наследуемый по классическому типу, также известен как HFE-связанный гемохроматоз. Более 80% случаев этого заболевания вызвано мутацией C282Y в гене гепсидина (HFE) или комбинированной мутацией C282Y/H63D.

Эта форма болезни редко встречается у чернокожих и азиатов.

Наследственный гемохроматоз 2-го типа

Гемохроматоз 2-го типа вызывается мутациями в гене гемоювелина (HJV) или гепсидина (HFE). Он чаще возникает в подростковом возрасте, поэтому называется ювенильным.

Наследственный гемохроматоз 3-го типа

Это вызвано мутацией в гене рецептора трансферрина (TFR2), который регулирует насыщение транспортного белка трансферрина железом.

Наследственный гемохроматоз 4-го типа

Ферропортиновая болезнь или гемохроматоз 4-го типа возникает из-за изменений в гене SLC40A1, контролирующем уровень ферропортина. Это заболевание чаще всего встречается у людей южноевропейского происхождения.

Наследственный гемохроматоз 5-го типа

Этот тип гемохроматоза вызван мутациями в гене церулоплазмина (CP), который регулирует выработку транспортного белка церулоплазмина, отвечающего за метаболизм железа. Иногда его также называют ацерулоплазминемией.

Прогрессирование заболевания

Из-за изменений в гене HFE у некоторых индивидов белок гепсидин, который обычно контролирует обмен железа в организме, либо не функционирует вовсе, либо функционирует с дефектами. В результате, при излишке железа, белок не задерживает усвоение микроэлемента, и он в больших количествах попадает в кровь, накапливаясь во внутренних органах (особенно в печени, поджелудочной железе, сердце и мозге, а также в коже и суставах), разрушая их.

Избыток железа при гемохроматозе, не связанном с HFE, развивается по тому же принципу: из-за сбоя в работе генов увеличивается всасывание металла из желудочно-кишечного тракта. В результате железо хронически накапливается в тканях.

Чаще всего повреждение тканей происходит из-за воздействия на самородки, вредных молекул, которые создаются во время окисления металла в организме.

Признаки

В начальных стадиях болезни симптомы обычно отсутствуют. Со временем могут появиться неспецифические проявления: постоянная усталость и слабость.

Обычно уровень железа в организме женщины составляет 2,5 г, у мужчин — 3,5 г. Первые симптомы гемохроматоза могут возникнуть только тогда, когда его концентрация в крови становится избыточной (более 10 г).

Признаки наследственного гемохроматоза обычно проявляются у людей старше 40 лет и зависят от того, где накапливается железо. Например, если микроэлемент откладывается в печени, то человек ощущает тупую боль в правом подреберье. Причиной этого является увеличение размеров органа.

Часто встречаемые симптомы гемохроматоза:

• боль и скованность в суставах,
• нарушения ритма сердца,
• пигментация или бронзовый оттенок кожи,
• потеря эрекции и сексуального влечения у мужчин,
• нарушения менструального цикла,
• частые переломы.

Кроме того, из-за токсичного воздействия железа на органы могут возникнуть заболевания щитовидной железы (гипотиреоз), нарушения обмена веществ (сахарный диабет) и онкологические заболевания (рак печени).

Осложнения

Усложнения заболевания происходят из-за длительного накопления железа в органах и тканях.

Цирроз печени — это постепенная замена нормальной ткани жесткой фиброзной (соединительной). Она может развиваться долгое время без симптомов, пока печень не перестанет выполнять свои функции. В этом случае возникают отечи, скопление жидкости в брюшной полости. Свертывание крови нарушается, что приводит к кровотечениям или тромбозам.

Сахарный диабет возникает из-за избыточного отложения железа в поджелудочной железе. Это мешает нормальной работе органа и ухудшает обмен углеводов.

При наследственной гемохроматозе поражение гипофиза ведет к нарушению половой функции: у мужчин происходит атрофия яичек, импотенция, у женщин — нарушения менструального цикла, бесплодие.

Необходимо принимать во внимание, что без тщательного лечения пациенты, страдающие наследственным гемохроматозом, могут умереть из-за тяжелых последствий, включая печеночную недостаточность, сердечную недостаточность, диабетическую кому и сепсис.

Процесс диагностики

В силу того, что данное заболевание часто протекает бессимптомно на протяжении длительного времени, оно редко диагностируется на ранних этапах, когда поражение органов минимально выражено.

Поздние проявления гемохроматоза являются неспецифичными, поэтому врач может предполагать различные диагнозы, начиная от отравления тяжелыми металлами до гепатита С. Точный диагноз может быть поставлен только после проведения результатов лабораторных исследований, молекулярно-генетического тестирования и инструментальных обследований.

Когда необходимо обратиться за помощью к врачу

Если возникли необъяснимые боли в верхней части живота (особенно справа), общая слабость, желтушность и зуд кожи, необходимо как можно скорее записаться на прием к врачу-терапевту, гастроэнтерологу или гепатологу. Диагностикой и лечением детей с гемохроматозом занимается врач-педиатр.

Обратиться к специалисту следует, если начали дрожать руки, нарушается ритм сердца, возникают проблемы с сексуальным влечением. Обычно при таких симптомах рекомендуется обратиться на консультацию к врачу-терапевту.

Кроме того, у людей с гемохроматозом возможно нарушение работы поджелудочной железы. Это может привести к развитию сахарного диабета. При этом человек будет испытывать постоянную сильную жажду, слабость, частые посещения туалета. Такие симптомы являются поводом как можно скорее обратиться к врачу.

Медицинский осмотр

Во время приема врач выслушает жалобы, уточнит важные моменты истории заболевания и проведет осмотр кожи, слизистых оболочек, проверит рефлексы, мышечную силу, чувствительность, состояние вестибулярного аппарата.

При генетическом гемохроматозе могут наблюдаться желтушность кожи и белков глаз, небольшое или умеренное увеличение печени и селезенки.

Лабораторная диагностика

Для оценки общего состояния здоровья, выявления нарушений со стороны крови, пациентам с подозрением на гемохроматоз назначается клинический анализ крови. У больных отмечается снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови, а также повышенный уровень железосодержащего белка гемоглобина.

Для выявления избытка железа в организме врач может назначить анализ крови на сывороточное железо, трансферрин, ферритин.

Признаками заболевания могут быть уровень железа в крови выше 27 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом более 45%, а также концентрация ферритина в плазме от 350 до 500 нг/мл.

Для анализа работы внутренних органов и выявления патологий печени и почек часто рекомендуется проведение биохимического анализа крови. При заболеваниях обычно наблюдается повышенная активность печеночных ферментов АСТ и АЛТ, а также высокий уровень общего билирубина в крови.

Пациентам с отклонениями значимых показателей в крови часто назначается дополнительное молекулярно-генетическое исследование. Обнаружение патогенных мутаций в генах HFE, HJV, TFR2, SLC40A1, CP и соответствующие симптомы у пациента могут служить основанием для диагностики «наследственного гемохроматоза».

Инструментальные методы диагностики

Обычно для установления диагноза используют ультразвуковое исследование печени, жёлчного пузыря и его протоков, селезёнки. УЗИ помогает выявить поражение органов (увеличение печени и селезёнки, фиброз печени, расширение воротной и селезёночной вены).

Рекомендуется также проведение фиброэластометрии — специального исследования печени для выявления цирроза и оценки динамики фиброза печени на фоне проводимой терапии.

Для выявления патологий сердца проводят электрокардиографию и эхокардиографию.

Лечение

Наследственный гемохроматоз нельзя полностью излечиться, однако существует терапия, которая помогает пациентам вести привычный образ жизни.

Консервативное лечение

Людям, страдающим наследственным гемохроматозом, назначают препараты, которые связывают железо и выводят его из организма. Это лечение помогает снизить симптомы заболевания и предотвратить повреждение внутренних органов.

Флеботомия

Флеботомия, или терапевтическое кровопускание, предполагает извлечение около 500 миллилитров крови из вены на руке или ноге. Эту процедуру проводят 1 или 2 раза в неделю в течение нескольких месяцев или года. Длительность лечения и частота процедур зависят от тяжести заболевания.

Флеботомия — процедура забора крови из вены, которая длится немного дольше обычного (5-10 минут)

Конец курса лечения наступает, когда уровень железа в организме возвращается к норме. После этого, обычно назначается поддерживающая флеботомия раз в несколько месяцев, чтобы предотвратить перегрузку организма железом в будущем.

Рекомендации по питанию при наследственном гемохроматозе

Одним из важных аспектов лечения является диетотерапия. Всем пациентам с наследственным гемохроматозом советуют изменить свой рацион, стараясь избегать продуктов, богатых железом.

Список продуктов, содержащих много железа:

• красное мясо — баранина, говядина, телятина, свинина;
• субпродукты — печень, почки;
• жирная рыба — лосось, тунец;
• яйца;
• орехи;
• сухофрукты;
• цельнозерновые макароны и хлеб;
• бобовые;
• листовые овощи — шпинат, брокколи;
• тофу.

Дополнительно, необходимо избегать приема добавок с витамином C (которые усиливают всасывание железа в кишечнике) и ограничить употребление алкоголя (так как это увеличивает токсичное воздействие железа на печень).

Также людям, страдающим гемохроматозом, следует воздержаться от употребления сырых моллюсков, таких как устрицы, гребешки, креветки, морские ежи, из-за риска заражения бактериями (Vibrio vulnificus), которые могут привести к смертельной форме сепсиса – септицемии.

Vibrio vulnificus может попасть в организм через открытую рану во время купания в прибрежных водах или при употреблении свежих моллюсков

Основной причиной роста и развития этого микроорганизма является нехватка железа. Для того чтобы захватить как можно больше металла, он вырабатывает специальные вещества — сидерофоры, которые связывают железо и переносят его внутрь клеток. Поскольку у людей с гемохроматозом обычно больше железа в крови, Vibrio vulnificus размножается и растет быстрее, что часто приводит к тяжелым формам инфекции.

Прогноз и профилактика

Предотвратить заболевание нельзя, но можно обнаружить его на ранней стадии, когда поражение органов еще не достигло критических значений.

Прогноз заболевания благоприятный, но только при соблюдении диеты и пожизненном профилактическом лечении.

Если у кого-то из близких родственников выявлен генетический гемохроматоз, то рекомендуется пройти молекулярно-генетическое исследование, потому что этот недуг может длительно протекать бессимптомно.

Источники

1. Перегрузка железом / гемохроматоз : клинические рекомендации / Национальное гематологическое общество. 2020.
2. Волошина Н. Б., Осипенко М. Ф., Литвинова Н. В., Волошин А. Н. Гемохроматоз — современное состояние проблемы // Терапевтический архив. 2018. №3. С.—107—111. doi:10.26442/terarkh2018903107-112
3. Перегрузка железом / гемохроматоз : клинические рекомендации / Национальное гематологическое общество. 2020.
4. Волошина Н. Б., Осипенко М. Ф., Литвинова Н. В., Волошин А. Н. Гемохроматоз — современное состояние проблемы // Терапевтический архив. 2018. №3. С.—107—111. doi:10.26442/terarkh2018903107-112

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Чем вызван наследственный гемохроматоз?

Наследственный гемохроматоз вызван мутацией в гене HFE, который регулирует уровень железа в организме.

Какие симптомы сопутствуют наследственному гемохроматозу?

Симптомы наследственного гемохроматоза могут быть различными, но чаще всего встречаются усталость, слабость, боли в суставах и потеря волос.

Какой диагноз нужно поставить для установления наследственного гемохроматоза?

Для диагностики наследственного гемохроматоза обычно проводят генетические тесты, а также анализы уровня железа в крови.

Каков прогноз для пациентов с наследственным гемохроматозом?

С правильным лечением и контролем уровня железа в организме прогноз для пациентов с наследственным гемохроматозом обычно благоприятный.

Как можно предотвратить развитие наследственного гемохроматоза у потомства?

Для предотвращения передачи наследственного гемохроматоза потомству, рекомендуется обсудить данный вопрос с генетиком и обратить внимание на особенности наследственности в семье.

Чем характеризуется наследственный гемохроматоз?

Наследственный гемохроматоз — это наследственное заболевание, характеризующееся нарушением обмена железа в организме, из-за чего последнее начинает накапливаться в различных тканях и органах, что может привести к серьезным последствиям для здоровья.