Перелом шейки бедра

Бедренная кость — самая длинная кость в человеческом теле. Она является точкой привязки более чем десяти различных мышц, включая бедренные, тазовые, ягодичные и поясничные мышцы, отвечающие за движение ног и таза.

По условным признакам бедренную кость можно разделить на три отдела: верхний (проксимальный), нижний (дистальный) и центральный (тело кости).

Бедренная кость

Дистальный (нижний) отдел бедренной кости представляет собой прямую, широкую часть, переходящую в коленный сустав. Верхний (проксимальный) отдел немного более сложен в устройстве. Он состоит из двух небольших наростов, называемых вертелами, расположенных по бокам основной части кости. Многие мышцы присоединяются к ним.

Между вертелами бедренной кости в сторону таза отходит шейка бедра. В норме она наклонена в среднем на 130° относительно тела бедренной кости. Шейка бедра заканчивается сферической бедренной головкой, которая входит в чашеобразное углубление тазовой кости — вертлужную впадину. Вместе бедренная головка и вертлужная впадина образуют тазобедренный сустав. Он работает как шарнир, то есть позволяет бедру двигаться практически во все стороны.

Тазобедренный сустав — место сочленения тазовой и бедренной кости

Перелом шейки бедра — разрушение костной ткани между основным телом бедренной кости и бедренной головкой. Считается тяжелой травмой, которая полностью ограничивает движение ноги, вызывает очень сильную боль и может привести к инвалидизации человека.

Распространённость перелома шейки бедра

6,4% всех переломов приходится на переломы бедренной кости, из которых 25% — это переломы шейки бедра.

У пожилых людей чаще всего встречаются переломы проксимального отдела бедренной кости, включая шейку бедра. Женщины старше 60 лет особенно подвержены этому. Возрастной риск перелома шейки бедра увеличивается: до 18% у людей старше 70 лет, до 24% — у людей старше 90 лет.

По статистике, 52% всех переломов проксимального отдела бедренной кости приходится на перелом шейки бедра.

Причины и факторы риска перелома шейки бедра

Перелом шейки бедра может быть вызван как низкоэнергетическими, так и высокоэнергетическими причинами.

Получение низкоэнергетического перелома — это повреждение, которое возникает при небольшом ударе. Оно чаще всего происходит у пожилых людей в результате падения с высоты своего роста.

Главной причиной перелома шейки бедра с низкой энергией является неудачное падение на выпрямленную или скрученную ногу, либо на боковую часть таза. При этом удар приходится на большой вертел, а основная нагрузка приходится на саму шейку бедра.

Пожилые люди чаще всего ломают шейку бедра, поскользнувшись на льду или дома

Чрезмерно хрупкие кости и частые переломы часто наблюдаются у людей, страдающих остеопорозом. Это эндокринное заболевание, связанное с нарушением обмена веществ. Остеопороз может развиться из-за генетических факторов, неполноценного питания, недостатка витамина D и кальция. Пожилые люди могут столкнуться с остеопорозом из-за изменений в гормональном фоне, связанных с возрастом. У женщин это менопауза, у мужчин — возрастной дефицит мужских половых гормонов.

Половые гормоны оказывают значительное воздействие на обмен веществ. С возрастом их уровень естественным путем снижается, что приводит к нарушениям в метаболизме. В пожилом возрасте люди становятся склонны к набору веса, кожа теряет упругость, а кости становятся менее прочными из-за замедления обмена веществ и ухудшения его эффективности.

Повреждения высокой энергии могут возникать у людей всех возрастов и полов. Они происходят при слишком высокой нагрузке на верхнюю часть бедренной кости. Такие переломы могут быть вызваны автомобильными авариями, падениями с высоты на бок или падением на твердую поверхность с прямыми ногами, а также другими травмами, при которых на шейку бедра действует сильная сила. Иногда при таких травмах происходит сочетанный перелом, когда не только шейка бедра, но и головка кости, сама кость или таз могут быть повреждены.

Причины повышения вероятности перелома шейки бедра:

• Снижение плотности кости из-за остеопороза, который делает их хрупкими;
• Биологическая особенность женщин, у которых кости менее плотные по природе, чем у мужчин;
• Увеличение риска после 60 лет из-за уменьшения выработки половых гормонов, что может привести к остеопорозу;
• Возможность переломов при опухолях и метастазах, нарушающих структуру костей;
• Развитие остеомиелита — инфекционного воспалительного заболевания костей;
• Негативное воздействие курения и употребления алкоголя, нарушающих обмен веществ и способствующих развитию остеопороза.

Типы переломов шейки бедра

Имеется возможность классифицировать патологии по их местоположению, типу, смещению и характеру. Кроме того, эксперты обращаются к системам Garden и Pauwels, чтобы определить сложность перелома и выбрать соответствующий метод лечения.

По местоположению:

• B1 — субкапитальный (медиальный): перелом у основания головки бедренной кости;
• B2 — трансцервикальный: разрыв идет через центральную часть шейки бедра;
• B3 — базисцервикальный (базальный) перелом: разлом в основании шейки бедра, но выше вертелов бедра.

Разновидности переломов шейки бедра по местоположению

По типу перелома:

• полный — разлом проходит через всю шейку бедра;
• неполный — часть тканей вдоль лома остается целой.

Отличающиеся типы:

• с отклонением — часть шейки бедра с отломом головки смещается в отношении к телу бедра;
• без смещения — угол между бедренной костью и шейкой бедра остается неизменным.

По виду смещения:

• вогнутый перелом — разбитые части шейки не смещаются вертикально, а сжимаются друг к другу;
• угловой перелом — ситуация, при которой угол между шейкой бедра и телом кости увеличивается. Часть шейки с головкой немного отклоняется. Этот вид перелома часто бывает вогнутым;
• выгнутый перелом — угол между телом кости и шейкой бедра уменьшается. Часть шейки с головкой смещается вниз.

В медицине широко используется две системы классификации переломов шейки бедра — Garden и Pauwels.

Система Garden:

• Первый тип — это неполные переломы без смещения;
• Второй тип — это полный перелом без смещения;
• Третий тип — это полный перелом с небольшим смещением;
• Четвертый тип — это полный перелом со значительным смещением.

Классификация Паувельса:

• Первый тип — угол линии перелома горизонтально до 30°;
• Второй тип — угол линии перелома до 50°;
• Третий тип — угол линии перелома до 70°.

Признаки перелома шейки бедра

Первым симптомом перелома шейки бедра является острая боль в области тазобедренного сустава, которая отдает в пах. Часто боль так сильна, что человек не может ни встать самостоятельно, ни опираться на ногу. В некоторых случаях, например при переломе без смещения, пациент может двигаться, хоть и с трудом. Однако это делать не рекомендуется.

Также при переломе часто происходит внешнее вращение ноги. В положении лежа стопа автоматически поворачивается наружу, в сторону мизинца. Кроме того, поврежденная нога может стать короче на несколько сантиметров, что заметно визуально при сравнении уровня стоп.

Один из первых признаков перелома шейки бедра — синдром «прилипшей пятки». Человек, находящийся на спине, не способен самостоятельно поднять прямую ногу и оторвать пятку от поверхности. При сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах стопа и пятка также не поднимаются.

Осложнения перелома шейки бедра

Основной опасностью при переломе шейки бедра является некроз, т.е. гибель отколовшегося участка кости с бедренной головкой. Это состояние приводит к последующему разрушению тазобедренного сустава.

Бедренная головка получает кислород и питательные вещества через кровеносные сосуды, проходящие внутри шейки бедра, а также внешние сосуды — они располагаются в тазобедренном суставе и его связках.

Со временем кровообращение в нижней части тела у людей ухудшается из-за снижения активности половых гормонов. У пожилых людей бедренная головка получает кровь только через внутренние кровеносные сосуды. При переломе шейки бедра сосуды разрываются и кровообращение прекращается. Без необходимого лечения поврежденный участок кости начинает отмирать и разрушаться.

При переломе шейки бедра нарушается кровообращение бедренной головки, что приводит к развитию некроза

Поскольку с переломом шейки бедра человек не может ходить, стоять и сидеть, то, если он не получил лечение в течение нескольких суток после перелома, ему приходится все это время лежать. В результате могут развиться застойная пневмония и дыхательная недостаточность.

Кроме того, у пациентов, находящихся в лежачем положении, часто возникают проблемы с тромбозом глубоких вен ног. Если тромб оторвется и попадет в сердце, а затем в лёгкие, это может вызвать развитие тромбоэмболии лёгочной артерии. Поскольку у ТЭЛА высокий риск летального исхода, данное состояние требует немедленной госпитализации и соответствующего лечения.

Также распространенным осложнением у лежачих пациентов являются пролежни. Это язвы, которые медленно заживают и появляются на местах, где кожа контактирует с поверхностью кровати. Из-за давления тела пациента кровоснабжение кожи нарушается, что приводит к отмиранию ее клеток. Особенно часто пролежни появляются у пациентов с несвоевременно лечащимся переломом шейки бедра, так как изменение положения причиняет боль большую боль.

Картинка вызывает удивление.
Нажмите, чтобы увидеть.

Если не переворачивать лежачего пациента каждые 2-3 часа, это может привести к появлению пролежней

Чтобы избежать осложнений, лечение перелома следует начинать в течение первых двух суток после получения травмы.

Диагностика перелома шейки бедра

Определение перелома шейки бедра проводят медицинские специалисты и фельдшеры скорой помощи, врачи приемного отделения больницы, а также травматологи.

Основной этап начала диагностики — сбор информации об анамнезе. Врач скорой помощи или приемного отделения интересуется жалобами пациента и обстоятельствами, в которых произошло его повреждение. Это крайне важно, поскольку даже падение с небольшой высоты, например, при потере сознания, может свидетельствовать о различных заболеваниях головного мозга или сердечно-сосудистой системы.

Прежде чем решить о необходимости обезболивания, врач может попросить пациента описать боль: указать ее интенсивность, местоположение и, возможно, условия, в которых она усиливается.

Вопрос о целесообразности хирургического вмешательства решают врач-травматолог, анестезиолог и другие специалисты. При наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний к консилиуму приглашают кардиолога, а при неврологических нарушениях (например, при инсульте) — невролога.

Во время осмотра врач оценит положение ног: поврежденная конечность часто будет короче, а стопа повернута наружу. На коже в районе тазобедренного сустава специалист может обнаружить гематому от ушиба, если она имеется, и отечность тканей.

Также врач проведет тест на «прилипшую пятку» — попросит пациента лежа на спине поднять прямую ногу. Если есть перелом проксимального отдела бедренной кости, пациент не сможет оторвать пятку от поверхности.

Не рекомендуется самостоятельно проводить тест на «прилипшую пятку», двигать или поднимать человека. Такие действия могут навредить ему.

После осмотра врач оценит общее состояние пациента, проведет измерение температуры и артериального давления. Если нужно, сделает кардиограмму. Также узнает про хронические заболевания и лекарства, которые принимает пациент – это важно для подготовки к операции.

Лабораторные анализы врач назначает с такой же целью. Возьмет кровь для клинического анализа, чтобы оценить общее состояние организма, выявить воспаление и анемию. Может также порекомендовать анализ на инфекции.

Также оценивают функцию почек и печени. Анализ АСТ позволяет исключить острый инфаркт миокарда, который может быть причиной падения с высоты собственного роста, что важно для пожилых людей с подозрением на перелом шейки бедра.

Также рекомендуется провести анализ крови на содержание глюкозы для исключения наличия диабета у всех пациентов.

Перед планируемой операцией врач может назначить коагулограмму. Результаты этого исследования помогут специалисту предвидеть возможные осложнения (например, кровотечение) и провести необходимое лечение для их предотвращения.

Последний этап диагностики перед операцией — визуализация верхней части бедренной кости. Для этого пациента направляют на рентгенографию. По результатам изображения врач сможет определить наличие перелома, его характер и местонахождение, и принять решение о методе оперативного вмешательства.

Если перелом не виден на рентгеновских снимках (2-10% переломов шейки бедра), но симптоматика свидетельствует о наличии перелома, требуется проведение компьютерной томографии. Это более детальный метод обследования. Окончательный диагноз врач может поставить только после рентгеновских снимков или КТ.

Перелом шейки бедра на рентгеновском изображении

Методы лечения перелома шейки бедра

Традиционное лечение перелома шейки бедра считается малоэффективным — смертность пациентов только от медикаментозной терапии в первый год достигает более 70%.

Прежде всего специалисты скорой помощи обезбаливают пострадавшего. Это позволяет безболезненно перевезти его в больницу для необходимых обследований. Ногу фиксируют специальными шинами. При необходимости проводится стабилизация пострадавшего — коррекция артериального давления, остановка кровотечения.

После доставки в приёмное отделение врачи продолжают проведение процедур для обезболивания и лечения сопутствующих заболеваний во время диагностики. В случае отсутствия угрозы для жизни пациента, его переводят в отделение травматологии. При необходимости дополнительной подготовки пациента направляют в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Операцию проводят в течение первых 48 часов после получения травмы, однако наилучшим временем для операции считается первые 6-8 часов. В то же время не всегда удается провести операцию именно в этот период. Это связано с тем, что операция выполняется в условиях наркоза, к которому требуется определенная подготовка — период голодания. После последнего приема пищи до наркоза должно пройти не менее 6 часов, а после употребления воды — не менее 2.

В зависимости от характера перелома пациенты могут быть назначены на остеосинтез или эндопротезирование тазобедренного сустава. Самостоятельное сращение шейки бедра возможно лишь у молодых людей и не всегда.

Переломы I–II типа по классификации Garden (без смещения) и I типа по классификации Pauwels (линия излома до 30°) считаются более благоприятными для остеосинтеза, так как кровоснабжение головки бедренной кости не нарушается полностью.

Переломы III–IV типа по Garden (со смещением) и II–III типа по Pauwels (линия излома 50–70°) являются неустойчивыми, с нарушением кровоснабжения головки бедренной кости. Для таких травм рекомендуется проведение эндопротезирования сустава.

Операция остеосинтеза — это процедура, во время которой кусок переломанной шейки бедра с головкой устанавливается к основной части кости с применением крупных винтов или других устройств. Они обеспечивают плотное прилегание куска кости и предотвращают его смещение. После проведения остеосинтеза кость обычно зарастает за 4–6 месяцев. В процессе реабилитации пациенту не следует опираться на травмированную ногу.

Один из способов остеосинтеза шейки бедра включает использование винтов для фиксации головки бедренной кости, что способствует заживлению перелома.

Однако проведение остеосинтеза не рекомендуется людям старше 60 лет, так как вероятность заживления перелома у них очень низка.

Существуют два вида эндопротезирования тазобедренного сустава:

• полное — заменяют шейку бедра, головку и вертлужную впадину;
• частичное (гемиэндопротезирование) — производится замена только шейки бедра и головки, тазовая часть сустава остается не затронутой.

Полное протезирование тазобедренного сустава

Полное эндопротезирование рекомендуется для людей сxa0активным образом жизни иxa0без явных умственных нарушений (например, деменции или болезни Альцгеймера). Полная замена тазобедренного сустава позволяет сохранить активность, заниматься спортом, ходить иxa0бегать. Тазовая часть сустава не изнашивается: вертлужная впадина заменяется чашей из искусственного материала, аxa0костный имплант вращается вxa0ней.

Искусственное тазобедренное суставное восстановление — вариант для неактивных пациентов преклонного и пожилого возраста (старше 75 лет), а также для людей старше 60 лет с явными нарушениями когнитивных функций.

Протезы тазобедренного сустава бывают металлическими, керамическими и пластиковыми. Подбирать подходящий материал поможет медицинский специалист с учётом обстоятельств

После хирургического вмешательства (или в случае его отказа) пациенту могут назначить I–III группу инвалидности. Она определяется в зависимости от состояния человека, его способности к самостоятельному передвижению и обслуживанию. После полного восстановления активности и возвращения к обычному образу жизни инвалидность снимается. Если функция тазобедренного сустава не восстанавливается, инвалидность остаётся.

Реабилитация после перелома шейки бедра

Исход заболевания пациента зависит от характера хирургического вмешательства, проведенного врачами.

После остеосинтеза при помощи винтов пациенту запрещается полностью ставить на травмированную ногу в течение 4-5 месяцев — пока шейка бедра не срастется, и плотность кости в месте перелома не станет достаточной для поддержания функции опоры.

Если остеосинтез проведен с использованием трех винтов и пластины, полную нагрузку можно разрешить уже через 6 недель. Для контроля процесса срастания костей врач будет периодически направлять пациента на рентгеновские или КТ исследования.

Ограничение подвижности в начальном периоде реабилитации не означает, что пациент должен просто лежать. Процесс движения с помощью костылей или ходунков очень важен. Постепенно и плавно нагрузку на ногу увеличивают после сращивания. Полная реабилитация может занять до полугода в некоторых случаях.

После эндопротезирования тазобедренного сустава пациенту начинают давать нагрузку почти сразу — на следующий день после операции. Физическую активность ограничивают только процессом заживления мягких тканей, чтобы избежать расхождения послеоперационного шва. Через неделю пациент уже может спускаться и подниматься по лестнице самостоятельно.

Чем быстрее пациент начнет двигаться после эндопротезирования, тем быстрее он вернется к привычному образу жизни

Прогноз после перелома шейки бедра

Без надлежащего лечения прогноз остается неутешительным. Как упоминалось выше, в такой ситуации риск смерти пациента в течение года превышает 70%. В течение полугода риск смерти немного меньше — 62%. Причиной этого являются различные осложнения, вызванные вынужденным лежачим образом жизни.

После проведения остеосинтеза молодые пациенты быстро восстанавливаются и уже через полгода могут вести обычный образ жизни. Эндопротезирование позволяет вернуться на ноги еще быстрее — в большинстве случаев полную нагрузку можно давать уже на следующий день после операции. Прогноз при оперативном лечении перелома шейки бедра благоприятный.

Меры по профилактике переломов шейки бедра

Не существует специфических методов предотвращения перелома шейки бедра. Людям с остеопорозом рекомендуется лечить основное заболевание. Принимать лекарства, витамины и БАД по назначению врача, правильно питаться, вести умеренно активный образ жизни и избегать травм.

Для ранней диагностики остеопороза людям старше 60 лет рекомендуется проходить денситометрию — это процедура определения плотности костной ткани с помощью аппарата, похожего на рентген. Диагностику желательно проводить раз в 2 года.

Пожилым и пациентам с гормональными изменениями, связанными с остеопорозом, врачи могут назначить заместительную гормональную терапию — она поможет бороться с хрупкостью костей.

Источники

1. Переломы проксимального отдела бедренной кости: клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2021.
2. Deandrea S., Lucenteforte E., Bravi F., и др. Risk factors for falls in community-dwelling older people: a systematic review and meta-analysis // Epidemiology. 2010. Vol. 21(5). P. 658–668. doi:10.1097/EDE.0b013e3181e89905
3. Kazley J., Bagchi K. Femoral Neck Fractures / StatPearls. 2022.
4. Crist B. D., Eastman J., Lee M. A., и др. Femoral Neck Fractures in Young Patients // Instr Course Lect. 2018. Vol. 67. P. 37–49.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое перелом шейки бедра?

Перелом шейки бедра — это повреждение костей бедра в области шейки, которое чаще всего происходит у пожилых людей из-за остеопороза или у травмированных при падении. Этот вид перелома требует срочного медицинского вмешательства и может привести к серьезным осложнениям.

Какие симптомы сопутствуют перелому шейки бедра?

Основные симптомы перелома шейки бедра включают внезапную боль в области бедра, невозможность перемещаться или опираться на ногу, деформацию бедра, отек и покраснение на месте повреждения. У пожилых людей также может проявляться синдром болезненной шейки бедра.

Как диагностируется перелом шейки бедра?

Для диагностики перелома шейки бедра используются рентгенография, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. Эти методы позволяют определить точное местоположение и характер повреждения костей бедра.

Каковы методы лечения перелома шейки бедра?

Лечение перелома шейки бедра может включать консервативные методы (неподвижность, ношение гипса, физиотерапия) или хирургическое вмешательство (остеосинтез, протезирование). Выбор метода зависит от возраста пациента, характера повреждения и наличия осложнений.

Каковы последствия и прогноз при переломе шейки бедра?

Последствия перелома шейки бедра могут быть серьезными, особенно у пожилых людей. Осложнения могут включать некроз головки бедра, инфекции, тромбозы и паралич. Прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения, а также от общего состояния пациента.

Чем обусловлены переломы шейки бедра у пожилых людей?

Переломы шейки бедра у пожилых людей обусловлены остеопорозом, который делает кости более хрупкими и подверженными переломам при небольшом воздействии.