Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — внезапное нарушение кровообращения в легких, вызванное блокировкой крупных артерий или их мелких ветвей сгустком крови.

Понятие ТЭЛА объединяет два термина: тромб — сгусток крови, эмбол (от лат. embolus) — «препятствие» в кровеносном сосуде, мешающее кровотоку.

В зарубежной литературе чаще используется термин «острая лёгочная эмболия» (acute pulmonary embolism) вместо «тромбоэмболия лёгочной артерии». Это понятие более широкое, так как эмболом может быть не только тромб, но и холестериновая бляшка, инородные тела или обломки опухоли.

В 90% случаев источником ТЭЛА являются тромбы, образующиеся в глубоких венах нижних конечностей, в тазовой области, в почечных и нижней полой вене. Это объясняет почему в некоторых зарубежных источниках тромбоэмболию легочных артерий относят к венозной тромбоэмболии.

Степень распространенности ТЭЛА

Частота тромбоэмболии легочной артерии колеблется от 40 до 115 случаев на 100 000 человек в год. Согласно данным развитых стран, собирающих статистику о заболеваниях, около 0,1% населения каждый год умирает от ТЭЛА.

ТЭЛА у беременных женщин

Тромбоэмболия легочной артерии часто встречается у беременных и женщин в послеродовом периоде. Риск тромбоза вен у женщин в период беременности увеличивается примерно в 4-5 раз по сравнению с небеременными.

В сфере акушерства венозная тромбоэмболия происходит в случае каждого 0,5-2,2 из 1000 родов. Четверть этих случаев приводит к ТЭЛА.

Риск венозного тромбоза с последующим развитием ТЭЛА возрастает при наличии тромбофилии.

Виды ТЭЛА

Тромбоэмболию можно классифицировать по степени поражения артерий легких и риску смерти пациента.

По объему поражения артерий легких:

• Массивная — более 50% сосудов остается заблокированными;
• Субмассивная — 30-50% сосудов не получают кровь;
• Немассивная — менее 30% сосудов остаются без кровоснабжения.

Для определения вероятности летального исхода при ТЭЛА существуют две системы: PESI и sPESI. Первая является более детальной, вторая — обобщенной.

Таблица оценки риска смерти пациента с ТЭЛА по шкале PESI и sPESI

Интерпретация в соответствии с данными PESI

Толкование в соответствии с индексом sPESI

Причины развития тромбоэмболии легочной артерии

Главная причина возникновения тромбоэмболии лёгочной артерии — образование тромбов в глубоких венах нижних конечностей. Примерно 90% случаев ТЭЛА связаны именно с этим.

Наиболее часто тромбы образуются в области подколенно-бедренной ноги. Приблизительно в половине случаев тромбоз в этой области приводит к эмболии лёгочной артерии.

Образование тромбоза в глубоких венах вызывается факторами, которые объединяются в так называемую триаду Вирхова. Сюда входят гиперкоагуляция, гемодинамические изменения и повреждение эндотелия — внутренней оболочки сосудов.

Гиперкоагуляция — увеличенное свёртывание крови. Проявляется через слишком активное и быстрое образование тромбов.

Гемодинамические изменения — нарушения, которые могут привести к замедлению кровотока. Это может вызвать, например, длительная неподвижность во время полётов или после различных ортопедических операций.

Повреждение эндотелия — это нарушение интегритета внутреннего покрова кровеносных сосудов. Это может произойти из-за хирургического вмешательства, катетеризации вены или высокого уровня глюкозы при сахарном диабете.

Факторы, способствующие развитию ТЭЛА:

• предыдущий тромбоз глубоких вен;
• серьезные инфекции;
• избыточный вес;
• прием оральных контрацептивов;
• беременность;
• операции;
• рак и химиотерапия;
• генетические нарушения, связанные с повышенной свертываемостью крови (тромбофилия);
• сахарный диабет;
• варикозное расширение вен на ногах;
• переломы ног;
• длительная неподвижность более 3 дней;
• длительная иммобилизация суставов ног.

Механизм развития ТЭЛА

Необходимо понять, какие процессы происходят при тромбоэмболии, исследовав, как работает кровообращение в организме человека.

Структура кровообращения

Сердце и кровеносные сосуды составляют основу системы кровообращения. Их можно разделить на три основных типа: капилляры, артерии и вены.

Капилляры — это сети крохотных сосудов, пронизывающих весь организм. Кровь, проходящая через капилляры, доставляет кислород тканям и уносит отработанный углекислый газ.

Артерии и вены имеют структуру, аналогичную дереву: у них есть главный ствол и множество отделений. Артерии отвечают за транспортировку крови с кислородом из левого предсердия в капилляры, в то время как вены переносят кровь с углекислым газом обратно в правое предсердие. Так устроен большой круг кровообращения, обеспечивающий газообмен по всему телу.

Малый круг кровообращения имеет другое предназначение. Он направляет кровь из правого предсердия в легкие через легочные артерии. В легких кровь очищается от углекислого газа, насыщается кислородом, возвращается в левое предсердие и затем пускается в большой круг кровообращения.

В сердце венозная кровь направляется в легочные артерии. Из легких кровь возвращается в сердце по венам

Как происходит газообмен

Для обеспечения жизни и функционирования нашего организма необходим кислород. Вдыхая воздух, кислород поступает в легкие, а затем переходит в кровь. При выдохе углекислый газ выводится из крови в легкие и покидает организм. Так осуществляется основной газообмен.

Кровь с углекислым газом движется из сердца в лёгкие по артериям. Из лёгких в сердце кровь, обогащенная кислородом, поступает по венам.

При засоре лёгочной артерии тромбом (чаще всего из вен ног) кровообращение в пораженной области прекращается. Кровь не поступает в ткань лёгкого, что приводит к нарушению газообмена. Человек начинает ощущать нехватку воздуха, поскольку пытается компенсировать дефицит кислорода увеличенной частотой дыхания.

Больше 90% тромбоэмболии лёгочной артерии связано с тромбозом глубоких вен ног

При блокировке более 30% лёгочного артериального русла тромбом, сердце сталкивается с проблемами: оно продолжает качать кровь в «забитую» артерию, что приводит к значительной нагрузке.

В то же время наблюдается значительное понижение артериального давления.

Выраженность признаков и риск смерти у человека с ТЭЛА зависят от того, какая артерия была заблокирована тромбом и насколько сильно нарушен газообмен в легких.

Симптомы ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии проявляется неспецифично — то есть признаки, которые возникают, характерны и для многих других заболеваний.

Возможные проявления ТЭЛА:

• Одышка, учащенное дыхание — из-за недостатка кислорода в крови. Обычно в положении лежа человеку с тромбоэмболией легкого становится легче дышать;
• Кашель — возникает из-за раздражения легких на фоне дефицита кислорода;
• Кровохарканье (иногда) — появляется при разрыве кровеносных сосудов легких из-за повышенного давления в легочной артерии;
• Нарушение работы сердца — из-за нагрузки правого желудочка нарушается его сократительная функция. Обычно патология идентифицируется на ЭКГ;
• Повышение температуры тела — из-за воспалительного процесса в тканях легких;
• Обморок — из-за дефицита кислорода и понижения артериального давления;
• Снижение оксигенации — недостаток кислорода в крови, выявляется с помощью пульсоксиметра;
• Боль в грудной клетке — возникает, если в какой-то части легкого кровообращение нарушено и его ткани начинают отмирать. Это состояние называется инфарктом легкого;
• Гемодинамическая нестабильность — снижение артериального давления, нарушение общего кровообращения. Развивается, если тромб блокировал более 30% артерий в легких. Может привести к шоку и остановке сердца.

В некоторых ситуациях, например, при массированных тромбоэмболиях, в результатах лабораторных исследований также обнаруживается С-реактивный белок, характерный для воспалительных процессов. На фоне повышения температуры, кашля и болей в груди симптомы становятся очень схожими с инфекционными заболеваниями, например, с бронхитом или пневмонией. Это может привести как пациента, так и врача, в заблуждение.

При поражении более 50% легочных артерий единственным проявлением ТЭЛА может быть внезапная смерть.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Наиболее частыми осложнениями тромбоэмболии легочной артерии являются опасные сердечно-легочные патологии, способные существенно ухудшить состояние пациента или даже привести к летальному исходу.

Одним из главных осложнений ТЭЛА при массовом поражении лёгочных артерий является хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ). Это проявляется значительным увеличением давления в лёгочной артерии, что создает большую нагрузку на правое предсердие и желудочек.

Это может привести к развитию правосторонней сердечной недостаточности на фоне ХТЭЛГ. Из-за высокой нагрузки мышцы правой части сердца ослабевают, перестают функционировать нормально, что приводит к нарушению кровообращения. Если патология прогрессирует, она может привести к развитию кардиогенного шока.

Кардиогенный шок представляет собой крайнюю степень сердечной недостаточности, при которой обе части сердца не способны сокращаться нормально. Артериальное давление снижается, кровь не поступает в достаточном количестве к жизненно важным органам, и они постепенно начинают «выключаться».

Также возможно, что из-за серьезных сбоев в работе сердца при тахикардии мерцает желудочки.

Обычно желудочки сердца сокращаются синхронно, сохраняя частоту около 60 ударов в минуту. В случае мерцания желудочков они начинают сокращаться гораздо быстрее, но независимо друг от друга. Это нарушает кровоток и может привести к остановке сердца.

При мерцании желудочков используется дефибриллятор. Устройство посылает электрический импульс, который заставляет желудочки сжаться синхронно и восстановить ритм.

Кроме всего прочего, в течение двух недель после возникновения тромбоэмболии легочной артерии риск сосудистого тромбоза остается на высоком уровне. Повторное тромбозное событие может привести не только к новому случаю тромбоэмболии легочной артерии, но и к другим серьезным осложнениям: инфаркту миокарда или инсульту. Предотвратить такие последствия возможно только при своевременном и адекватном лечении.

Методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии

Первичную диагностику тромбоэмболии легочной артерии, как правило, проводит врач скорой помощи. Если пациент находится в стационаре на момент возникновения патологии, возможно предположить развитие тромбоэмболии легочной артерии лечащим врачом.

Часто тромбоэмболия лёгочной артерии может маскироваться под другие заболевания и их симптомы. Иногда ТЭЛА можно перепутать с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью или заболеваниями лёгких. Более того, тромбоэмболия лёгочной артерии может возникнуть как осложнение после хирургических вмешательств, травм или даже онкологических заболеваний.

Кроме того, диагностика ТЭЛА требует специальных методов, которые не всегда доступны во всех медицинских учреждениях из-за недостатка оборудования, что затрудняет быстрое постановление диагноза.

Для того чтобы не проводить обследование каждого пациента с жалобами на одышку или боль в груди, была разработана система, опирающаяся на расчет вероятности ТЭЛА.

Таблица оценки вероятности тромбоза глубоких вен

Толкование вывода:

• 0очков — вероятность образования тромба низкая (3%);
• 1–2 очка — вероятность средняя (17%);
• 3 очка и более — вероятность высокая (75%).

При высокой вероятности врач немедленно направит пациента на аппаратное обследование. Если вероятность средняя или низкая — сначала будут рекомендованы лабораторные исследования.

Аппаратное обследование при тромбоэмболии лёгочной артерии

Аппаратная диагностика проводится в случаях высокого риска тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии.

КТ-ангиография позволяет визуально оценить состояние лёгочных артерий и проверить их проходимость. Для выполнения данного исследования пациенту вводят специальный контрастный раствор с йодом, который помогает «подсветить» сосуды на снимке.

Ангиография считается одним из основных методов диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии, однако её применение не всегда возможно. Она противопоказана беременным женщинам, а также пациентам с аллергией на йод и некоторыми заболеваниями щитовидной железы (гипертиреоз). Кроме того, не все медицинские учреждения оборудованы томографом — специальным аппаратом для проведения исследования.

Компьютерный томограф

Ангиопульмонография также дает возможность тщательно изучить кровеносные сосуды легких. Однако это достаточно сложный метод — врачу необходимо проникнуть к сосудам изнутри. Обычно доступ к кровеному руслу получают через бедренную вену: ее прокалывают, затем вводят тонкую трубку — катетер. Его проталкивают через вену в правое предсердие, желудочек, а оттуда — в легочную артерию. Контраст вводится сразу в нее.

Данный метод долгое время считался наиболее точным, однако он слишком сложен для применения. КТ-ангиография дает не менее точные результаты, но при этом не требует никаких инвазивных процедур, за исключением введения контраста в вену на руке.

УЗИ нижних конечностей — помогает выявить тромбоз глубоких вен ног. В сочетании с симптоматикой, возникающей при ТЭЛА, это может стать основанием для постановки диагноза.

Процедура перфузионного сканирования, также известная как сцинтиграфия, основана на вдыхании пациентом воздушной смеси с использованием контрастных химических веществ. Эти вещества, вместе с кислородом, попадают в кровеносные сосуды лёгких и подсвечивают их. Если сосуды забиты тромбом и в них отсутствует кровоток, они не будут светиться, оставаясь тёмными пятнами на изображении.

Однако проведение этой процедуры не часто практикуется — обычно только в случае наличия противопоказаний к проведению КТ-ангиографии. Сцинтиграфия менее точна, чем КТ, и не все медицинские учреждения обладают возможностью проводить данную процедуру.

Рентгенография органов грудной клетки чаще всего используется для дифференциальной диагностики различных заболеваний. Рентгеновский метод не показателен для выявления тромбоэмболии лёгких, но способен обнаружить, например, бактериальную пневмонию, при которой пациент испытывает одышку и боль в груди.

Для уточнения диагноза или оценки состояния правого предсердия и желудочка, врач может назначить электрокардиограмму (ЭКГ). Важно помнить, что большая нагрузка при развитии лёгочной тромбоэмболии ложится именно на эту часть сердца. Однако даже отсутствие патологий не гарантирует, что тромбоэмболия не разовьется.

Лабораторные исследования

Лабораторные анализы обычно проводятся в случаях, когда вероятность тромбоза (по таблице диагностики) считается низкой или средней, и пациент находится в стабильном состоянии.

Одним из ключевых лабораторных исследований является определение уровня D-димера в крови, так как его уровень всегда повышается при тромбоэмболии лёгких.

Однако имеется и основное недостаток: анализ неспецифичен. Суть в том, что уровень D-димера повышается при любом тромбозе — в венах ног, в сердце, в мозге. Кроме того, он может превышать нормальные значения у беременных, пациентов в стационаре, а также у людей с тяжелыми инфекциями и воспалительными заболеваниями.

Таким образом, однозначно определить ТЭЛА по единственному анализу не получится. Однако если уровень D-димера повышен, есть боли в груди и затруднение дыхания, врач отправит пациента на инструментальное исследование для уточнения диагноза.

Также специалист может назначить изучение уровня тропонина и нарийуретических пептидов, которые увеличиваются при сердечных патологиях (инфаркт, сердечная недостаточность).

Для оценки работы системы свертывания крови и сердечной мышцы врач может также назначить проверку уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) и протромбинового времени, а также общий анализ крови.

Методы лечения тромбоэмболии легочной артерии

В начальном этапе пациенту с тромбоэмболией легочной артерии рекомендуется проводить поддерживающую терапию. При сатурации крови кислородом менее 90% показано назначение кислородотерапии. При резком падении артериального давления применяют вазопрессоры — эти лекарства повышают давление за счет сужения сосудов.

Если вероятность летального исхода при диагностике и определении типа тромбоэмболии легочной артерии невелика, площадь поражения артерий невелика, а самочувствие пациента удовлетворительное, после обследования врач может отправить его на амбулаторное лечение.

Пациенты с нарушением кровообращения, которые находятся в нестабильном состоянии, обязательно будут госпитализированы. Под постоянным наблюдением врачей им будут вводить тромболитики — препараты, способные растворять тромбы. А стабильным пациентам могут также быть назначены антикоагулянты — средства, которые предотвращают свертывание крови.

Регидратационную терапию — увеличение объема циркулирующей крови путем введения физиологического раствора в вену для повышения артериального давления — проводят с осторожностью и под динамическим наблюдением.

При выявлении тромбоза глубоких вен нижних конечностей врач также акцентирует внимание на лечении данного заболевания, так как оно с высокой вероятностью приведет к рецидиву травмоэмболической болезни.

При мерцании желудочков осуществляют дефибрилляцию при помощи электрического импульса. В случае остановки сердца проводят сердечно-легочную реанимацию. Некоторым пациентам может понадобиться искусственная вентиляция легких, однако это может негативно сказаться на циркуляции крови по организму. Это связано с воздействием на гемодинамику дыхательных движений, которые отсутствуют при ИВЛ.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Специфических профилактических методов тромбоэмболии легочной артерии не существует. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, регулярно проходить диагностику у врача при любом беспокоящем симптоме. Кроме того, важно эффективно лечить хронические заболевания и принимать назначенные врачом препараты. Особенно это важно для пациентов с патологиями, связанными с повышенным артериальным давлением, сахарным диабетом и нарушениями свертываемости крови.

Во время и после операций очень важно носить специальное компрессионное белье по рекомендации врача — оно снижает вероятность тромбоза глубоких вен ног, который часто становится причиной развития ТЭЛА. Также необходимо вовремя принимать антикоагулянты и другие лекарства в период реабилитации, если такие препараты назначены специалистом.

При появлении признаков тромбоза глубоких вен необходимо немедленно обратиться к врачу. Это поможет избежать развития ТЭЛА.

Симптомы тромбоза глубоких вен ног:

• отёк одной, иногда обеих ног;
• распирающая боль в отечной конечности;
• боль в икроножной мышце при сгибании стопы к себе (симптом Хоманса);
• иногда — синюшность стопы.

Если симптомы возникли внезапно, то важно сообщить врачу о прошедших хирургических операциях и травмах за последний год. Также упомянуть о принимаемых препаратах, в том числе о гормональных (например, оральные контрацептивы, заместительная терапия при менопаузе и так далее). Важно перечислить также выявленные хронические заболевания и препараты, предназначенные для их лечения. Эта информация может значительно ускорить установление диагноза.

Прогноз

Обнаружить ТЭЛА очень сложно. В примерно трети случаев эту патологию диагностируют лишь посмертно и даже не всегда. Это происходит по множеству причин:

• Развитие тромбоэмболии может произойти в условиях другого серьезного заболевания, у которого проявления более выражены, как, например, при инфаркте миокарда;
• Для точной диагностики тромбоэмболии легких необходимо обеспечить хорошее техническое оснащение медицинского учреждения;
• При вскрытии погибшего пациента только патологоанатом сможет выявить тромбоэмболию легочной артерии при тщательном изучении легочных сосудов. Это требует определенных показаний. Другие патологии, которые также могли вызвать смерть, зачастую привлекают больше внимания специалиста и «затмевают» наличие перенесенной тромбоэмболии легочной артерии.

Поэтому прогноз данной патологии сложно сделать однозначным. Он зависит от тяжести состояния и степени закупорки легочных артерий тромбом.

Определить верный диагноз по поводу ТЭЛА может только врач, проведя осмотр пациента и анализируя клиническую картину. Нельзя не отметить, что своевременное обращение за помощью при появлении первых странных симптомов существенно повышает шансы пациента на выздоровление.

Ресурсы

1. О.М. Моисеева. Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика и лечение. Москва, ГЭОТАР, 2016.
2. Венозные осложнения в период беременности и послеродовом периоде. Официальные рекомендации от Минздрава РФ. 2022.
3. А.М. Шилов, М.В. Мельник, И.Д. Санодзе, И.Л. Сиротина. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, симптомы, диагностика, лечение. Российский медицинский журнал, 2003.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Чем вызвано возникновение тромбоэмболии лёгочной артерии?

Тромбоэмболия лёгочной артерии обычно вызвана отрывом тромба из глубоких вен нижних конечностей, который затем блокирует кровоток в лёгочной артерии, препятствуя нормальному кровообращению.

Какие симптомы можно наблюдать при тромбоэмболии лёгочной артерии?

Симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии могут включать в себя кратковременную одышку, боль в груди, кашель с кровью, быструю или нерегулярную пульсацию, а также потерю сознания.

Каковы методы диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии?

Для диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии могут использоваться компьютерная томография лёгких, венография, рентгенография грудной клетки, эхокардиография и другие методы обследования.

Каковы возможные осложнения при тромбоэмболии лёгочной артерии?

Осложнения тромбоэмболии лёгочной артерии могут включать в себя развитие хронической тромбоэмболической гипертензии, инфаркт лёгкого, развитие сердечной недостаточности и другие серьезные состояния.

Как происходит лечение тромбоэмболии лёгочной артерии?

Лечение тромбоэмболии лёгочной артерии может включать в себя применение антикоагулянтов, тромболитическую терапию, эмболэктомию, а также хирургическое удаление тромба.

Чем вызвана тромбоэмболия лёгочной артерии?

Тромбоэмболия лёгочной артерии обычно вызвана образованием тромбов в глубоких венах нижних конечностей, которые затем отрываются и попадают в лёгочную артерию, блокируя её проходимость. Этот процесс может быть вызван стазом крови, повышенной свертываемостью крови или повышенным давлением в лёгочной артерии.

Какие симптомы сопровождают тромбоэмболию лёгочной артерии?

Симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии могут включать внезапную и непрощающую боль в груди, кашель с кровью, затрудненное дыхание, быстрый пульс, а также головокружение или обморок. В случае появления подобных симптомов необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.